Le trouble de la personnalité borderline (ou trouble de la personnalité limite) est un trouble de la personnalité qui s'exprime par des humeurs changeantes, par des relations humaines délicates, par un manque de confiance en soi-même et aussi par des comportements auto-agressifs.

« Il s'agit de gens, pour la plupart des femmes, qui ont grandi avec le sentiment de ne pas avoir reçu l'attention et l'appui qui leur reviennent. Ils en sont révoltés et ils cherchent des chemins pour compenser cela dans leurs relations. Ils ont des attentes élevées et, quand leurs besoins sont à nouveau abandonnés, ils y répondent avec de la colère et du désespoir. » Jogn Gunderson, docteur américain.

On retrouve souvent dans la biographie une carence affective, une maltraitance, des abus sexuels.

Les éléments suivants, installés à l'adolescence, et de façon prolongée, peuvent évoquer une personnalité borderline:

• sentiments de vide, d'ennui
• sentiment d'être abandonné
• dévalorisation
• abus de substances (alcool, stupéfiants)
• automutilations, conduites à risque (ex. conduire en état d'ébriété, prostitution), tentatives de suicide
• intolérance à la frustration
• fragilité narcissique: extrême vulnérabilité au jugement d'autrui
• difficulté à identifier et à réguler ses émotions
• trouble du comportement alimentaire

La personnalité borderline est parfois, mais pas toujours, associée à un trouble bipolaire. De brefs épisodes psychotiques (délirants) sont possibles mais toujours de façon limitée dans le temps, parfois en rapport avec la consommation de toxiques. En aucun cas le trouble borderline n'est une schizophrénie

L'évolution naturelle de ce trouble de la personnalité est l'apparition de symptômes à l'adolescence, et leur régression vers l'âge de 40 ans. Tout l'enjeu de la prise en charge est d'accompagner ces années de "jeune adulte" le mieux possible.

Comportement social et couple

• Les relations humaines du patient sont souvent très instables. Ceci est en rapport avec son image de lui-même troublée. Ainsi même des liens émotionnels intenses n'empêchent pas que la position vis-à-vis des membres de la famille, d'amis ou de partenaires soudainement tourne d'idéalisation (admiration et amour fort) en dépréciation.

• Quand le patient est traité de façon injuste (que cela soit réel ou non) il réagit souvent violemment et impulsivement et ne trouve, des jours et des semaines durant, pas d'issue à son univers d'idées de vengeance, de reproches vis-à-vis de lui-même et des autres ou même de haine de soi-même. Beaucoup de gestes des autres sont interprétés faussement ou qualifiés comme hostiles de par une sur-interprétation. Ils sont intensément analysés et examinés par rapport à leur contenu de « signaux ». Le patient a des difficultés à interpréter justement le comportement des autres. Sa perception de l'autre est très changeante (« constance d'objet insuffisante »).

• Il y a un rapport entre la peur d'être quitté et la difficulté de se sentir émotionnellement lié à une personne-clé quand celle-ci est absente (« constance d'objet insuffisante »). Cela aboutit à un sentiment d'être quitté et de n'avoir aucune valeur. Dans ces contextes il peut y avoir des menaces de suicide ou des tentatives de suicide.

Critères diagnostiques du DSM-4

Le trouble de la personnalité borderline est décrit dans le DSM-IV-axe 2 comme "un schéma envahissant d'instabilité dans les relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects, également marqué par l'impulsivité commençant chez le jeune adulte et présent dans un grand nombre de contextes." Pour un diagnostic selon le DSM-IV d'un trouble de la personnalité borderline, il faut au moins 5 des 9 critères présent pendant un laps de temps significatif. Les critères sont:

1. Efforts effrénés pour éviter un abandon réel ou imaginé.
2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l'alternance entre les positions extrêmes d'idéalisation excessive et de dévalorisation.
3. Perturbation de l'identité: instabilité marquée et persistante de l'image ou de la notion de soi.
4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (p. ex.., dépenses,sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie)
5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d'automutilations.
6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur p. ex.,  dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiétédurant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)
7. Sentiments chroniques de vide.
8. Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (p. ex., fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)
9. Survenue transitoire dans des situations de stress d'une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

Traitement

La psychothérapie dialectique comportementale contient quatre phases, qui suivent le pré-traitement. Le pré-traitement sert à obtenir des informations pour arriver à une décision mutuelle du thérapeute et du patient à travailler ensemble. Dans les années qui suivent, le patient arrive à intégrer le passé, le présent et le futur, les visions contradictoires de soi et d'autrui, en somme d'accepter la réalité telle qu'elle est.

Psychanalyse et états limites

En psychanalyse, la catégorie de trouble de la personnalité borderline est discutée, parfois refusée : par exemple, Jean-Bertrand Pontalis remarque que certaines patientes hystériques de Freud auraient été, de nos jours, diagnostiquées comme état-limite.

Néanmoins, il est admis que cette catégorie floue désigne la frontière entre névrose et psychose.

Ce schéma peut s'appliquer aux pathologies suivantes :

• Dépression
• Addiction, toxicomanie, anorexie, boulimie
  
• Pathologies psychosomatiques, pensée opératoire
• Névrose d'angoisse
• Névrose traumatique
  

Grossièrement, il est possible de définir certains traits caractérisant ces deux pôles que sont la névrose et la psychose. Le patient état-limite se situera entre les deux.

Jean Bergeret cependant, considère l'organisation limite comme une organisation à part entière, bien que moins structurée et plus floue que la névrose ou la psychose. L'étiologie du trouble borderline serait selon lui un traumatisme affectif précoce, agissant comme désorganisateur de la psyché, empêchant la maturation « normale » qui passe par la période de latence après le complexe d'Œdipe (rejoignant en cela les conceptions de Sandor Ferenczi).

	Névrose	Psychose	Etat limite
Angoisse	Angoisse de castration	Angoisse de mort, angoisse de morcellement	de perte d'objet
Défenses	Refoulement, déplacement	Clivage du moi, projection, déni	dédoublement des imagos, forclusion
Relation d'objet	Objet total, génitalité	Objet partiel, relation fusionnelle	anaclitique
Conflit	Intrapsychique	Ça / Réalité	idéal du Moi / Réalité

Cette organisation psychique à la frontière, entre deux eaux, suggère en fait que les théories de la névrose et de la psychose ne sauraient suffire. Ce sont de nouveaux champs d'études que les pathologies limite rendent indispensables : qu'il s'agisse de l'étude du narcissisme, de son implication dans la relation à l'autre, ou encore l'étude de la perception du temps, ou de la nature des traumatismes psychiques.

L'idée de frontière ne saurait donc éviter l'étude, l'écoute psychanalytique du singulier qu'apporte chaque patient.